入所希望者の情報提供票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入者：所属　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　
１　　		性別	生年月日（年齢）	
		男・女	　Ｔ・Ｓ・Ｈ
      年 　　月　　　日(　　　歳)	
２　本　籍		
３　住　所		
４　医療・障害者手帳・各種制度の利用状況	医療保険  ：①生活保護　②国保　③社保（本人・家族）
公費医療  ：①特定疾患（番号：　　　　）②精神医療（番号：　　　　　）
年金受給　：①障害基礎年金（　　）級　　②老齢基礎年金
身体障害者手帳（　　）級・判定日（昭・平・令　　年　　月　　日）
　障害名  〔肢体　　　　　〕〔視・聴　　　　　〕〔内部　　　　　　〕
療育手帳（Ａ・Ｂ）　　　・判定日（昭・平・令　　年　　月　　日）
精神障害者手帳（　　）級・判定日（昭・平・令　　年　　月　　日）
知的障害（ＩＱ：　　　　）判定日（昭・平・令　　年　　月　　日）
介護認定（□要支援・□要介護度　　　）判定日（平・令　　年　　月　　日）	
５　家族構成	氏　名	生年月日	続柄	備考（住所・職業・電話番号）	

					
					
６　入所希望の理由	□健康問題　□ＡＤＬ関係　□家事・ＩＡＤＬ関係　□生活の質(社会参加)
□生活支援(権利擁護)　□家族・親族問題　□住宅問題　□安全管理
	
７　生活歴（学歴・職歴等）
・保護歴		
性格・嗜好（喫煙・飲酒等）の状況		
８　病歴（既往歴・入院歴）及び現在の状況
＊発症年月日・病院名もご記入下さい		
現在の処方薬
＊服用薬品情報書の添付可		
身長　　　　　　　　㎝　　　・　　　体重　　　　　　　㎏
排尿回数　　　回／１日　　　・　　　排便回数　　　回／　　　日
薬剤アレルギー：　なし　　　・　　　あり
服薬の自己管理：　可　　　　・　　　不可（現在の管理方法　　　　　　　　　　　　　　　）
食事種別　　　：　主食（普通・粥）　副食（普通・刻み・極刻み）　特食（　　　　　kcal）
塩分（　　　ｇ）　食物アレルギー（有→　　　　　　　　・無）
その他禁止食品(　　　　　　　)　用具（箸・スプーン）
入れ歯　　　　：　なし　　　・　　　あり（　上　・　下　・　　　　　部分）	
９　将来の希望等（例：ｱﾊﾟｰﾄやｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑで生活したい。老人施設で生活したい等）		
１０　身元引受人（有　・　無）
　＊無の場合はご相談ください。	ﾌﾘｶﾞﾅ		入所希望者との関係	
	氏　名			
	住　所

電　話	

　　　　　（　　　　　）	
１１　情報の確認状況	調査の実施場所 □自宅　□病院・施設 （名称：　　　　　）□その他	
	調査の情報源   □本人　□家族（　　　　）　□医師　□関係機関（　　　　）	
	情報利用の同意 □本人  □家族（　　　　） □関係機関（　　　　　）	
令和４年４月１日（様式改正）
                                
Ａ．　加療中の医療機関について
１）　あり　→　ａ）医療機関名　　　　　          　　　　　（主治医　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　２）　なし　　　ｂ）病名・診断名　　（　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　ｃ）ご本人は病気・障害のことをどのように理解しておられますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
Ｂ．　現状
　　１）　入院中　　今回の入院はいつからですか？　　（Ｓ・Ｈ　　年　　月から　　年　　ヶ月）
　　２）　在宅　　　最後の退院からどのくらいですか？
　　　　　　　　　　　　　　（Ｓ・Ｈ　　年　　月退院）
Ｃ．　これまでの加療歴
　　１）　初めて精神科にかかった時期
　　　　　　（　　　歳：Ｓ・Ｈ　　年　　月頃　　初診時の医療機関　　　　　　　　　　　　　）　
　　　　　症状が初めて現れた時期（　　　　歳：Ｓ・Ｈ　　年　　月頃）
　　　どんな状態でしたか？
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２）　これまでの入院歴について
　　　　　　（　　　回・通算期間　　　年　　ヶ月　   入院形態:　任意　・医療保護　・措置　）
Ｄ．公費負担医療の利用　(　有　無　)

Ｅ．精神保健福祉手帳の取得　(  有　無　 　　　   級)

Ｆ．以外の障害手帳の取得　　　　(療育手帳　　　　　　　　　)　　(身体障害　　　　　　　　　)

Ｇ．精神科以外の現在の加療状況
　　１）診断名　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　入院（　有　無　）
　　２）診断名　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　入院（　有　無　）
３）診断名　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　入院（　有　無　）

Ｈ．特記すべきこと
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ｉ．ワクチン接種　新型コロナワクチン　　回目済み(　　年　　月　　日) 今後の希望　（　有　無　）
　　　　　　　　 インフルエンザ予防接種　　　 （　有　無　） 　　　 今後の希望　（　有　無　）
　　　　　　　　 肺炎球菌ワクチン接種　　　　 （　有　無　）